Šta je IVF (in vitro fertilization)?

IVF (in vitro fertilization) je postupak spajanja jajne ćelije i spermatozoida van tijela, u laboratorijskim uslovima. IVF postupak se može uraditi nakon stimulacije ovulacije (u stimulisanom ciklusu), u modficiranom ciklusu (36 sati prije punkcije dajemo tzv. stop injekciju za sazrjevanje folikula) ili u prirodnom ciklusu (bez terapije). Najčešći način provođenja postupka jeste u stimulisanom ciklusu (terapija koja potiče rast, razvoj i sazrjevanje folikula, odnsno jajnih ćelija).

Kada preporučujemo in vitro fertilizaciju IVF?

IVF (in vitro fertilization) se preporučuje zbog:

• lošeg kvaliteta sjemena (niži procenat progresivno pokretnih spermatozoida, loša građa spermatozoida)
• neporohodnih jajovoda
• kod težih oblika endometrijoze
• nejasan razlog neplodnosti

Šta podrazumjeva priprema za postupak in vitro fertilizacija IVF?

U pripremi za postupak IVF-a paralelno se pripremaju i žena i muškarac:

Uspješnost postupka in vitro fertiliacije (IVF)

Uspjeh postupka IVF (in vitro fertilization) je 15-45% po ciklusu i kumulativno kroz 6 postupaka i do 60 – 80%. Uspješnost postupka opada nakon 40. godine života pacijentice, kada je 3-4 puta niža.

Faze postupka in vitro fertilizacije (IVF)

IVF postupak se sastoji iz nekolko faza: stimulacija ovulacije, folikulometrija (nadzor rasta folikula), punkcija i aspiracija folikula (ako dobijemo jajne ćelije, partner daje uzorak sjemena), postupak spajanja ženske i muške polne ćelije, embriotransfer, test na trudnoću (12 dana nakon embirotransfera).

Stimulacija ovulacije

Za postupak in vitro fertilizacije (IVF) poželjno je dobiti više jajnih stanica. Lijekovi za stimulaciju mogu biti negonadotropni, gonadotropni, agonisti i antagonisti gonadotropin oslobađajućeg hormona. Uobičajeno su to ampularni lijekovi. Postoje različiti protokoli za stimulaciju ovulacije. Protokol stimulacije ovulacije (vrsta i količna lijekova) se određuje na osnovu rezultata prethodno provedenih analiza (FSH, AMH, AFC) i životne dobi pacijentice, ishoda ranijih stimulacija ovulacije. Lijekovi se daju obično do 2. dana ciklusa narednih 10-12 dana odnosno dok večina folikula ne naraste do promjera 18-19 mm. Tada se daje tzv. “stop” injekcija koja služi za “dozrjevanje” folikula. 36h od davanja “stop” injekcije izvodi se postupak punkcije i aspiracije folikula.

Folikulometrija

U toku procesa stimulacije ovulacije provode se transvaginalni ultrazvučni pregledi sa ciljem praćenja rasta folikula (odgovor jajnika na stimulaciju ovulacije). Prva folikulometrija se obično provodi 2. dan ciklusa, neposredno pred početak procesa stimulacije ovulacije. Naredne folikulometrije se u prosjeku provode svaki treći dan. Broj i dinamiku folikulometrija određuje ginekolog na osnovu odgovora jajnika na stimulaciju ovulacije.

Punkcija i aspiracija folikula

Trideset i šest sati nakon davanja „stop“ injekcije vrši se postupak punkcije i aspiracije folikula. Postupak se može provodoviti u lokalnoj ili u opštoj anesteziji. Odabir vrste anestezije zavisi od očekivanog broja folikula za aspiraciju, praga boli pacijentice, postojanja hroničnih upalnih bolesti u maloj zdjelici. Sam postupak punkcije i aspiracije folikula traje oko 20 minuta (zavisi od broja folikula).

Pacijentica je u ginekološkom položaju (leži na leđima). U spekulima se prikaže grlić materice. Učini se čišćenje rodnice i grlića materice (fiziološkom otopinom). Potom se u rodnicu uvodi tranvaginalna sonda sa “vodilicom” (vodilica obezbjeđuje kontrolisan i bezbjedan prolaz punkcijske igle do janika odnsono folikula). Pod kontrolom ultrazvuka pomoću punkcijeske igle se uđe u svaki folikul i aspirira se zadržaj folikula u posebne epruvete koje se zagrijane na temperaturu ljudskog organizma kako bi jajne ćelije ostale u prirodnom ambijentu. Epruvete se predaju embriologu koji pod posebnim mikroskopom pregleda sadržaj epruveta i traži jajne ćelije. Ako embriolog u folikularnoj tekučini pronađe jajne ćelije priprema ih za proces oplodnje. U slučaju da embriolog u folikularnoj tekućini ne pronađe jajne ćelije proces IVF-a se prekida zbog tzv. negativne punkcije.

Priprema sjemena za postupak oplodnje izvan tijela

Priprema sjemena izvodi se prije postupaka pomognute oplodnje IVF-a kako bi se stvorili optimalni uslovi za oplodnju. Prilikom obrade zdravi i vitalni spermatozoidi se odvajaju od ostatka sjemene tekućine, detritusa, leukocita, i loših formi spermatozoida. Na ovaj način njihova sposobnost za oplodnju se povećava. Uzorak sjemena se daje u isto vrijeme kada i punkcija folikula ili neposredno nakon punkcije i aspiracije folikula (kada embriolog u folikularnoj tečnosti pronađe jajnu/e ćeliju/e).

Ejakulat za postupak IVF se dobija masturbacijom. Kako bi ejakulat bio optimalan za postupak IVF postrebna je apstinencija od 3 do 5 dna. Prilikom davanja uzorka sjemena ne preporučuje se koristiti kondome ili lubrikante jer mogu negativno uticati na kvalitet ejakulata. Uzorak se može dati u IVF centru Zavoda “Mehmedbašić” ili donijeti u roku od sat vremena od davanja uzorka u kućnim uslovima. Bočica za uzorak mora biti sterilna, mora biti čuvana na temperaturi oko 37ºC i propisno označena imenom i prezimenom, datumom i vremenom ejakulacije (precizne upute će izdati medicinske sestre). Nakon analize ejakulata embriolog može odrediti koja je metoda pripreme sjemena i oplodnje najbolja.

Oplodnja janih ćelija

Nekoliko sati nakon dobijanja jajnih ćelija i spermatozoida vrši se njihovo spajanje odnosno oplodnja. Proces se odvija u sterilnoj posudi, i posebnom medijumu u inkubatoru koji ima strogo kontrolisane uslove optimalne za oplodnju jane ćelije izvan tijela. Četrdeset i osam sati nakon punkcije ćelije se kontrolišu i konstatuje se da li su se oplodile. Ako je došlo do oplodnje ćelija nastali su embrioni. Embrioni se kultivišu do 3. odnsono 5. dana (blastocista) starosti. U laboratoriji se kontinuriano prate uslovi u inkubatoru i nadziru svi ostali procesi kako bi se osigurao optimalan razvoj embriona. U ovom periodu vrši se stalna kontrola embriona, brzina diobe, prisustvo fragmentacije. Morfološki najbolji embrioni se biraju za embriotransfer.

Embriotransfer (ET)

Embriotransfer je posljednja faza u IVF postupku, radi se 3. ili 5. dana nakon oplodnje janih ćelija. Oplodonjom jajne ćelije stvara se embrion. Maksimalan broj embriona koji se vraćaju u matericu propisan je Zakonom o medicinski pomognutoj oplodnji, također zavisi i od broja i kvaliteta embriona, dobi pacijentice i želja pacijenta. U slučajevima kada se vraća više od jednog embriona postoji rizik od višeplodne trudnoće, te taj rizik uvijek nastojimo svesti na minimum. Postupak vraćanja embriona u matericu (ET) je bezbolan.

Pacijentica je u ginekološkom položaju (leži na leđima). Uz pomoć spekuluma prikaže se vanjski otvor grlića materice. Rodnica i grlić materice se operu fiziološkom otopinom. Zatim se nježni kateter provlači kroz grlić materice do odgovarajuće pozicije u šupljini materice. Kada je kateter na optimalnoj poziciji untar materične šupljine embriolog manipulacijom šprice koja je povezana sa kateterom istiskuje (ostavlja) embrione u materičnoj šupljini.

Kateter se nakon postupka obavezno kontroliše pod mikroskopom kako bi bili sigurni da embrion/i nisu zaostali u kateteru. Nakon obavljenog embriotransfera pacijentica ostaje u ginekološkom položaju maksimano do 15 minuta. Pacijenti po obavljenom postuku dobijaju završni izvještaj o obavljenoj proceduri, upute vezano za terpaiju te kada je potrebno da urade test na trudnoću. U slučaju da je nakon ET ostalo još kvalitetnih embriona pacijenti imaju mogućnost da se preostali embrioni zamrznu kako bi se mogli upotrijebiti za moguće naredne pokušaje ostvarivanja trudnoće. Postupak zamrzavanja embriona se zove krioprezervacija embriona. U slučaju da pacijenti ne žele pohraniti preostale embrione, embrioni se mogu uništiti.

Krioprezervacija embriona

Zamrzavanje i pohranjivanje zametaka (embriona) je postupak kojim se višak dobivenih embrija koji se stvori IVF postupkom spremi za kasnije embriotransfere. Embriji se zamrzavaju (vitrificiraju) i čuvaju na -196ºC. Embriji se čuvaju u smrznutom stanju sve dok par ne zatraži njihovu upotrebu. Važno je znati da svi dobiveni embriji nisu odgovarajućeg kvaliteta za kontrolirano zamrzavanje i odmrzavanje, te ne moraju preživjeti proces zamrzavanja i odmrzavanja. Međutim, svakako je procenat preživljenja preko 95%. Embriji se mogu čuvati maksimalno do 5 godina. Vračanje embrija u matericu se naziva frozen embriotransfer (FET). Provodi se 3. ili 5. dan od momenta kada smo konstatovali da se dogodila ovulacija. Uspješnost postupka FET-a je 8-15% u jednom ciklusu.

Moguće komplikacije postupka in vitro fertilizacije (IVF)

U toku pripreme i prvođenja IVF postupka moguće su komplikacije. Događaju se veoma rijetko. Pripremajući se za postupak nastojimo predvijeti sve moguće rizike. Na ovaj način preveniramo nastanak komplikacija.

• izostanak odgovora janika/folikula na stimulaciju ovulacije
• negativna punkcija (nakon punkcije ne dobijemo niti jednu jajnu ćeliju)
• nastanak sindroma hiperstimulacije jajnika PCOS
• nemogućnost davanja uzorka sjemena partnera nakon provedene punkcije folikula
• krvarenje kao posljedica ozljede organa u maloj zdjelici
• upalni proces organa u maloj zdjelici
• neadekvatni embrijii (prestanak razvoja embrija)
• otežan embriotransfer (umanjuje šansu za uspjeh postupka)
• vanmaterična trudnoća
• višeplodna trudnoća

Dijagnostika i tretman neplodnosti u IVF centru Zavoda “Mehmedbašić” se provodi prema aktuelnim smjernicama Evropske asocijacije za reprodukciju i humanu embriologiju ESHRE.

Dodatne informacije vezane za postupak in vitro fertilizacije (IVF) možete dobiti putem e-maila: [email protected] ili putem telefona:+387 33 81 13 13 ili putem mobitela:+387 60 32 59 801.

U susret novom životu, IVF centar zavoda “Mehmedbašić”

IVF/ET is the most widely used method for bio-medically assisted reproduction.

Reasons to have an IVF/ET procedure:

• Blocked fallopian tubes
• Pathological findings in semen analysis
• long marital infertility
• infertility caused by an unknown factor

Medical technology comprises the following:

Ovulation stimulation

Drugs are used to stimulate ovaries to release as many egg cells as possible. For the IVF procedure it is better to obtain as many egg cells as possible, since some of them will not be fertilized and developed properly. Stimulation drugsare principally non-gonadotropic, gonadotropic, agonist and antagonist GnRH (gonadotropin-releasing hormone). Several protocols are applied in ovulation stimulation. Their selection depends on the age of the patient, her body weight, previous experience with stimulation, IVF laboratory opinion, financial abilities, etc.

Ovulation induction is performed in the Institute (for patients from Sarajevo), but can also be performed in health institutions in other cities, if patients do not live in Sarajevo. It is essential that the therapy is received in a prescribed manner, in the provided dose, always at the approximately same time. Ultrasound exams are performed when scheduled, follicle growth is controlled, and therapy or dose is corrected if required. When follicle size, i.e. its mature age is achieved (ultrasound or hormonal test), a patient is administered a HCG injection. Its purpose is to increase development of the egg cell.

Aspiration of mature egg cells

In the period before and around 36 hours from administered HCG injection, puncture of mature follicles is performed. In order to ease the possible pain, we can administer certain analgesics and short anesthesia, if so required by the patient. The procedure takes several minute, and it is done transvaginally under the control of ultrasonic probe. Certain risk exists, but with a thorough examination, knowledge and experience, this is reduced to minimum.

Following the aspiration, the follicle fluid is handed over to an embryologist, who extracts egg cells from it and determines their number, quality and how mature they are. Quality and maturity of egg cells are crucial for further success of the procedure. Once they are isolated and stored in a special medium, they are kept under highly controlled conditions in an incubator.

Semen preparation

Semen preparation is done prior to medically assisted reproduction procedure as to create the best possible conditions for fertilization. During the preparation healthy and vital spermatozoa are isolated from the rest of the semen fluid, detritus, leukocyte and other forms of poor quality, which increases their chances of fertilization. The semen preparation procedure is the same in all medically assisted reproduction methods.

Semen sample needs to be provided simultaneously with the follicle puncture. The sperm is usually collected by masturbation after previous abstinence of 2 to 7 days. Condoms or lubricants should not be used, because they might have negative effects on the sperm quality. The sample can be given in the Institute, or brought from home within one hour from ejaculation, which needs to be carried close to your body so as to preserve the temperature. The bottle must be sterile and labeled with full name, date and time of ejaculation. The Institute pays particular attention to labeling the specimen, so as to avoid possible switch.

Following the analysis, embryologist can determine which method for semen preparation and fertilization would be the most appropriate.

Fertilization and embryo development

Several hours upon extraction of egg cells and spermatozoa, their merging is performed, i.e. fertilization. The process is carried out in a sterile dish and special medium in an incubator, under strictly controlled conditions for natural fertilization. After about 20 hours, the cells are controlled and fertilization and division is detected. Embryos are then observed for 2 to 5 days, before they are inserted into patient’s uterus. The conditions in the incubator are under constant lab control as to ensure the optimum development of embryos. Morphologically adequate embryos are selected for the embryotransfer.

Embryo transfer

Embryo transfer is the last stage in the procedure, which is done 2 to 5 days upon the follicular aspiration. The number of embryos which are transferred into the uterus depends on the number of egg cells, patient’s age, embryo quality, but also on the patient’s wish. In cases when more than one embryo is inserted, there might be a risk of multiple pregnancies, which we try to reduce to minimum.

The very procedure is painless. The cervix is made visible by using the speculum. Then, a soft catheter is inserted into the uterine cavity, and the previously selected embryos are expelled. The embryos which are being transferred into the uterus are first shown to the patients on the microscope screen, so that they know what is actually being transferred and to have a less abstract feeling about the whole procedure.

The gynecologist opens the cervix and gently inserts the catheter into the uterine cavity. Then, the embryologist inserts another, smaller catheter through the previously inserted one which is somewhat wider, and gently expels the referenced contents into the uterine cavity. Then, both catheters are withdrawn and inspected under a microscope for retained embryos. If an embryo got stuck in the catheter, we must repeat the whole procedure. Within the next 2 or 3 days the transferred embryos will look for the nidation place, that is, a place to nest in the uterine mucosa. The aforementioned period is a period which cannot be actively influenced by any medical methods.

Incubator fertilization rate is very high, more than 90%, whereas the embryo transfer acceptance rate is around 30%.

Monitoring of the corpus luteum function

A patient, who has undergone an embryo transfer procedure, should first lie down for about one hour in the Institute, and after that go home and rest. The patient will get instructions about this in writing or verbal instructions from the Institute’s staff.

After approximately 12 to 18 days after the embryo transfer, a patient should have a pregnancy test measuring the βHCG level (available in the Institute as well), or a urine pregnancy test. Then, ultrasound verification of pregnancy is performed, after which regular gynecological exams follow throughout the pregnancy.

Once the embryo transfer procedure has been performed, female patient is provided with a progesterone preparation (pregnancy hormone) in forms of vaginal tablets, pills or injections, in the manner, dosage and time periods prescribed by the gynecologist. Besides the aforementioned, other preparations are also used which might help in better nidation and embryo implantation.